Внимание!
Эта страница из архивного сайта. Информация может быть не актуальной.
Адрес нового сайта -
http://yadrin.cap.ru
Примерная форма письменного согласия гражданина на его назначение членом участковой избирательной комиссии
с правом решающего голоса
В Ядринскую территориальную избирательную комиссию
гражданина Российской Федерации ,
предложенного
(наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения членом участковой избирательной комиссии избирательного участка № _____
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _________________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на предложение моей кандидатуры для назначения членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка № ________.
______________________ ____________________ .
(подпись) (дата)
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» и в целях реализации законодательства в области избирательного права и процесса в части осуществления избирательными комиссиями субъектов Российской Федерации, территориальными избирательными комиссиями своих полномочий при внесении предложения о назначении меня членом участковой избирательной комиссии даю согласие избирательной комиссии ________Чувашской Республики____________________ и
(наименование субъекта Российской Федерации)
Ядринской территориальной избирательной комиссии
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
______________________ _____________________
(подпись) (дата)
С положениями Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», регулирующего деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения «___» «_________» 19__ г. Место рождения ___________________ ,
имею гражданство Российской Федерации, вид документа __________________
,
(паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий паспорт гражданина)
место работы ,
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии –
,
род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим, указываются)
сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:
,
образование
(высшее, среднее специальное (техническое), среднее; обязательно указываются
,
(при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой степени в области права)
адрес места жительства
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,
,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
______________________ _____________________
(подпись) (дата)
Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.
______________________ _____________________
(подпись) (дата)