Приложение №3 Акт завершения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

  Приложение N 3

к Административному регламенту предоставления Ядринской районной администрацией Чувашской Республики муниципальной усуги «Выдача разрешения на перевод жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение»

УТВЕРЖДАЮ

Глава Ядринской районной администрации Чувашской Республики

_________________________

"___" __________ 20__ г.

М.П.

АКТ

ЗАВЕРШЕНИЯ ПЕРЕУСТРОЙСТВА И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКИ

ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

от "___" _______ 20__ года г.Ядрин

Объект переустройства: ___________________________________________ _____

(характеристика жилого помещения)

Адрес: ___________________________________________________ ______ _______

(указывается полный адрес)

Комиссия в составе представителей:

председателя Межведомственной комиссии _________________ ________ _______

(должность, Ф.И.О.)

членов комиссии: ______________________________________ __________ ______

(должность, Ф.И.О.)

________________________________________________ __ ___

(должность, Ф.И.О.)

________________________________________________ _ ___

(должность, Ф.И.О.)

заявителя (заказчика) __________________________________ ___________ ____

(Ф.И.О.)

установила:

1. Предъявлены к приемке осуществленные мероприятия (работы):

______________________________________________________________ _____________

(с указанием производимых работ согласно выданному решению

_______________________________________________________________ ____________

о согласовании переустройства и (или) перепланировки)

___________________________________________________________________ ________

2. Проектная документация разработана:

________________________________________________________________________ ___

(наименование проектной лицензированной организации, разработавшей проект перепланировки и (или) переустройства либо заключения и согласования на производимые или произведенные работы по перепланировке и (или) переустройству)

3. На основании осмотра в натуре предъявленных к приемке

переустроенных и (или) перепланированных помещений и ознакомления с

проектной и исполнительной документацией принято

решение комиссии:

Считать предъявленные к приемке мероприятия (работы):

____________________________________________________________________ _______

(проведенные работы по фактическому состоянию, отраженному

_________________________________________________________________________ __

в техническом паспорте) произведенными в соответствии с проектом и требованиями нормативных документов, действующих для жилых домов.

Председатель комиссии: ____________ ___________________________

(личная подпись) (расшифровка подписи)

Члены комиссии (подписи): ____________ _______________________________

(личная подпись) (расшифровка подписи)

_______________ ________________________________

(личная подпись) (расшифровка подписи)