Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Ядринской районной администрацией
Чувашской Республики муниципальной услуги
«Выдача разрешения на перевод жилого
помещения в нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение»
В Ядринскую районную администрацию
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕВОДЕ ПОМЕЩЕНИЯ
от ________________________________________________________________________
(указываются собственник жилого (нежилого) помещения либо
___________________________________________________________________________
собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае если ни один
___________________________________________________________________________
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном
___________________________________________________________________________
порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого
к заявлению.
Прошу разрешить перевод помещения общей площадью _______________ кв. м,
находящегося по адресу: ___________________________________________________
(наименование поселения,
___________________________________________________________________________
улицы, площади, проспекта, бульвара, проезда и т.п.)
дом ____________, корпус (владение, строение) __________, квартира _______,
из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) (ненужное зачеркнуть) в целях
использования помещения в качестве ________________________________________
(вид использования помещения)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ
___________________________________________________________________________
(указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,
реставрации помещения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок производства ремонтно-строительных и (или) иных работ с
"__" _____ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных и (или) иных работ
с _____ по ____ часов в ______________дни.
Обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
___________________________________________________________________________
на переводимое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально
заверенная копия)
на _____ листах;
2) план переводимого помещения с его техническим описанием на _ листах;
3) технический паспорт переводимого помещения (в случае, если
переводимое помещение является жилым) на _____ листах;
4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение,
на ______ листах;
5) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на ______ листах;
6) иные документы: ____________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, подавших заявление:
"__" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___" ________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления _________________
Выдана расписка в получении документов "___" ________ 20__ г. N ___________
Расписку получил: "___" ________ 20__ г.
_______________________
(подпись заявителя)
______________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица,
______________________________________ __________________
принявшего заявление) (подпись)