Внимание!
Эта страница из архивного сайта. Информация может быть не актуальной.
Адрес нового сайта -
http://yadrin.cap.ru
|
|
В Ядринскую территориальную избирательную комиссию _______________________________________________
_______________________________________________
(наименование комиссии)
гражданина Российской Федерации
_________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата в родительном падеже)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие баллотироваться кандидатом _____________________________________________________________________________
(наименование выборной должности)
как кандидат, выдвинутый _____________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения с указанием № и даты решения о выдвижении;
в порядке самовыдвижения)
В случае моего избрания обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую со статусом ________________________________________________________________________
(депутата, выборного должностного лица)
и представить в соответствующую избирательную комиссию копию подтверждающего документа в течение 5 дней со дня извещения об избрании.
О себе сообщаю следующие сведения:
|
Дата и место рождения |
_______________________________________
|
|
Адрес места жительства |
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
|
|
Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, его заменяющего, наименование или код органа, выдавшего данный документ
Образование |
_______________________________________ _______________________________________
_______________________________________
|
|
Основное место работы или службы (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий), занимаемая должность |
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________ |
|
Сведения о том, является ли кандидат депутатом, осуществляющим полномочия на непостоянной основе, с указанием наименования соответствующего представи-тельного органа (при наличии) |
_____________________________________
_____________________________________ |
|
Принадлежность к политической партии, либо иному общественному объединению; статус в общественном объединении (по желанию)
|
_____________________________________ |
|
Сведения о неснятых или непогашенных судимостях с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (при наличии судимостей) |
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
|
|
Гражданство |
_______________________________________
|
Приложение:
1. Копия паспорта или документа, заменяющего паспорт;
2. Копия документа об образовании;
3. Копия документа об основном месте работы (службы) и занимаемой должности (роде занятий);
4. Копия документа, подтверждающего сведения о том, что кандидат является депутатом (при указании сведений);
5. Официально заверенный документ, подтверждающий сведения о принадлежности кандидата к политической партии, иному общественному объединению и статусе в них (при указании сведений);
_________________ ___________________________
(подпись,) (Фамилия ,инициалы)
Дата