Внимание!
Эта страница из архивного сайта. Информация может быть не актуальной.
Адрес нового сайта -
http://yadrin.cap.ru
Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления Ядринской районной администрацией Чувашской
Республики муниципальной усуги
«Выдача документов о согласовании
переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения»
Утв. постановлением
Правительства Российской Федерации
от 28 апреля 2005 г. № 266
-
|
В
|
|
|
|
(наименование органа местного самоуправления
|
|
|
|
муниципального образования)
|
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
|
от
|
|
|
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
|
|
|
|
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
|
|
|
|
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
|
|
|
|
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их
|
|
|
|
интересы)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание.Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
|
Место нахождения жилого помещения:
|
|
|
|
(указывается полный адрес:
|
|
|
|
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,
|
|
|
|
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
|
|
|
|
Собственник (и) жилого помещения:
|
|
|
|
|
|
|
Прошу разрешить
|
|
|
|
(переустройство, перепланировку, переустройство и
|
|
|
жилого помещения, занимаемого на
|
|
перепланировку — нужное указать)
|
|
|
основании
|
|
|
|
(права собственности, договора найма, договора аренды — нужное указать)
|
|
|
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
|
Срок производства ремонтно-строительных работ с «
|
|
»
|
|
200
|
|
г.
|
|
Режим производства ремонтно-строительных работ с
|
|
по
|
|
|
часов в
|
|
дни.
|
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от
|
№ п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Документ, удостоверяю-
щий личность
(серия, номер, кем и когда выдан)
|
Подпись
|
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К заявлению прилагаются следующие документы:
|
1)
|
|
|
|
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое
|
|
|
|
и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
|
|
|
на
|
|
листах;
|
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
|
жилого помещения на
|
|
листах;
|
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого
|
помещения, на
|
|
листах (при необходимости);
|
|
6) иные документы:
|
|
|
|
(доверенности, выписки из уставов и др.)
|
Подписи лиц, подавших заявление:
|
«
|
|
»
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата)
|
|
|
|
(подпись заявителя)
|
|
(расшифровка подписи заявителя)
|
|
«
|
|
»
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата)
|
|
|
|
(подпись заявителя)
|
|
(расшифровка подписи заявителя)
|
|
«
|
|
»
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата)
|
|
|
|
(подпись заявителя)
|
|
(расшифровка подписи заявителя)
|
|
«
|
|
»
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата)
|
|
|
|
(подпись заявителя)
|
|
(расшифровка подписи заявителя)
|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
|
Документы представлены на приеме
|
«
|
|
»
|
|
20
|
|
г.
|
|
Входящий номер регистрации заявления
|
|
|
Выдана расписка в получении документов
|
«
|
|
»
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
№
|
|
|
|
Расписку получил
|
«
|
|
»
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
(подпись заявителя)
|
|
|
|
|
|
(должность,
|
|
|
|
|
|
|
|
Ф. И. О. должностного лица, принявшего заявление)
|
|
(подпись)
|